АКТ

 выполненных работ в рамках оказания платной услуги, предусмотренной

Договором № _______ от «__»__________20__ г

 

Мы, нижеподписавшиеся, представитель Исполнителя (Ф.И.О.)_____________ врач судебно-медицинский эксперт, с одной стороны, и  Потребитель (Заказчик, Законный представитель) (Ф.И.О.)______________________________ с другой стороны, составили настоящий Акт о том, что Исполнитель выполнил, а Потребитель принял выполненные Исполнителем работы.

 

Всего подлежит к оплате:                                    рублей      копеек

 

Выполненные работы по качеству и объёмам соответствуют требованиям Потребителя.

Претензий Потребитель не имеет.

 

 

Потребитель:  _______________   ____________________________                 (подпись)

Исполнитель:  /___________/ врач судебно-медицинский эксперт   ____________________________                     (подпись)

 

М.П.
ДОГОВОР № ______

об оказании платной медицинской услуги

г.Воронеж                                                                                                                                                            «__»_______.20__г.   

 

Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области "Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы"», 394068, г. Воронеж, ул. Ипподромная, д. 18а, именуемое в дальнейшем «Исполнитель» (№ ЛО-36-01-003374 от 08.06.2018г, выдана Департаментом здравоохранения Воронежской области, 394006 г.Воронеж, ул. Красноармейская д. 52, тел: (473)212-61-78), в лице начальника бюро Белянского Константина Дмитриевича, действующего(-ей) на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка) _______________________,  именуемый(-ая) в дальнейшем «Потребитель» (Заказчик, Законный представитель), с другой стороны, именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

1. Предмет договора

 

1.1. Потребитель поручает, а Исполнитель обязуется оказать Потребителю следующую (-ие) платную(-ые) медицинскую(-ие) услугу (услуги), согласно Перечню платных услуг, утвержденному Департаментом здравоохранения Воронежской области :  - руб.,

1.2. Срок оказания услуг(-и): 22.10.2018  

 

2. Стоимость услуги и порядок её оплаты.

 

2.1. Цена оказываемой(-ых) в соответствии с п.1.1. настоящего Договора платной(-ых) услуги (услуг) устанавливается согласно утверждённому  Прейскуранту и составляет  : _________________, (______________) рублей __ копеек

2.2.Оплата оказываемой(-ых) в соответствии с п.1.1. настоящего Договора платной(-ых) услуги (услуг) производится «Заказчиком» предварительно, до получения услуги (услуг):

-    в кассе регистратуры отдела экспертизы трупов;

-    в кассе регистратуры отдела экспертизы обвиняемых, потерпевших и иных лиц;

-    путем перечисления денежных средств на расчетный счет учреждения;

-    в районных/межрайонных отделениях по квитанциям (бланкам строгой отчетности), оформленным в соответствии с действующим законодательством.

 

3. Права и обязанности сторон.

 

3.1. Исполнитель обязуется при оказании платной (-ых) медицинской(-их) услуги (услуг), предусмотренной(-ых) п.1.1. настоящего Договора:

-    руководствоваться в своей деятельности действующим законодательством Российской Федерации, нормативными документами, регламентирующими деятельность Учреждения;

-    предоставить Потребителю бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге.

-    обеспечить своевременное и полное оказание платной(-ых)  услуги (услуг);

-    обеспечить получение результатов оказанной(-ых) платной (-ых) медицинской(-их) услуги (услуг), предусмотренной(-ых) п.1.1. настоящего Договора Потребителем после 100% оплаты.

3.2. Потребитель обязан:

-    ознакомиться с информацией об особенностях и условиях оказания платной(-ых)  услуги (услуг);

Примечание: При оказании платной медицинской услуги Потребитель обязан подтвердить своё согласие на оказание платной медицинской услуги и связанных с её исполнением манипуляций, информированным согласием, составленным в соответствие с Положением об оказании платных медицинских и немедицинских услуг Учреждения.

-    ознакомиться с возможностью получения бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренном программой государственных гарантий и выразить осознанное согласие на получение данной услуги за плату;

-    ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность Учреждения и его специалистов;

-    предоставить «Исполнителю» необходимые для оказания платной(-ых) услуги (услуг) документы;

-    своевременно оплатить Исполнителю стоимость платной(-ых) услуги (услуг), оказанной(-ых) в соответствии с  п.1.1. настоящего Договора, в порядке и на условиях, предусмотренных параграфом 3 настоящего Договора;

-    принять работы, выполненные в рамках оказания услуги, предусмотренной п.1.1. настоящего Договора путем подписания Акта выполненных работ, либо предоставить Исполнителю возражения к Акту выполненных работ в письменной форме.

3.3. В соответствии со ст. 32 Закона РФ «О защите прав потребителей», Потребитель вправе отказаться от исполнения Договора об оказании платной(-ых) медицинской(-их) услуги (услуг) в любое время при условии обязательной оплаты Исполнителю фактически понесённых им расходов, связанных с оказанием платной(-ых) услуги (услуг), предусмотренной (-ых) п. 1.1. настоящего Договора.

 

 4. Сведения о лицензии Исполнителя и оказываемых на её основании платных услуг

 

4.1. Лицензия (№ ЛО-36-01-003374 от 08.06.2018г, выдана Департаментом здравоохранения Воронежской области, 394006 г.Воронеж, ул. Красноармейская д. 52, тел: (473)212-61-78)

4.2. Услуги, оказываемые на основании Лицензии:

-    судебно-медицинская экспертиза;

-    судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств и исследование биологических объектов;

-    судебно-медицинская экспертиза и исследование трупа;

-    судебно-медицинская экспертиза и обследование потерпевших, обвиняемых и других лиц

4.3. Платную услугу выполняет персонал, имеющий необходимую подготовку и квалификацию.

 

  5. Ответственность сторон.

 

5.1. «Стороны» несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации

 

6. Порядок расторжения

 

6.1.Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению «Сторон» при условии исполнения «Заказчиком» п. 3.3. настоящего договора.

6.2.Каждая «Сторона» вправе расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке, если были обнаружены существенные отклонения от исполнения условий настоящего Договора другой «Стороной».

 

6.3. При обнаружении недостатков оказанной(-ых) платной(-ых) услуги (услуг) «Заказчик» вправе по своему выбору потребовать:

-          безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

-          соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

-          безвозмездного повторного оказания услуги;

-          возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков услуги своими силами или третьими лицами;

-          расторжения договора и возмещения убытков, если обнаружены существенные недостатки или существенные отклонения от условий договора.

 

7. Прочие условия

 

7.1. Настоящий Договор, вступающий в силу с момента подписания, составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, и находится у каждой из Сторон.

7.2. Условия настоящего Договора носят конфиденциальный характер и публичному разглашению не подлежат.

7.3. Любые изменения и дополнения к настоящему Договору имеют силу только в том случае, если они оформлены в письменном виде и подписаны обеими Сторонами.

7.3. Во всём остальном, что не предусмотрено условиями настоящего Договора, Стороны руководствуются нормами действующего законодательства.

 

8. Реквизиты сторон.

 

"Заказчик" ___________________________________ паспорт серия ____ номер ______ выдан _______________________________дата выдачи ________ г.  зарегистрирован ___________________________________ С условиями договора ознакомлен Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных		"Исполнитель" БУЗ ВО "Воронежское областное бюро СМЭ" Воронежской обл. 394068 г. Воронеж, ул. Ипподромная, 18А тел. 2392602 р/с 40601810820073000001                         л/с 20821У02260 открыт в Департаменте финансов Воронежской области ИНН 3666037834 КПП 366201001 БИК 042007001 ОКТМО 20701000 ОГРН 1033600061880 выдан 16.11.2010г инспекцией Федеральной налоговой службы по Коминтерновскому району г. Воронежа в отделении Воронеж
____________          (подпись)		____________Белянский К.Д.          (подпись)

 

СОГЛАШЕНИЕ

об объеме и условиях оказываемых

платных медицинских услуг (информированное согласие)

г.Воронеж                                                                                                                                        «__»_______20__г.

 

На  основании  пункта  7  статьи  30  Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Я, ___________________, в рамках договора № ____ от _______________ об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

1. Я, получив от сотрудников БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов(а) их оплатить.

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

3. Мне разъяснено и я осознал(а), что оказываемые услуги мне не гарантируют получение желаемого результата.

4. Я согласен(а) с тем, что, используемая при оказании медицинской услуги технология (методология), не может полностью исключить вероятность возникновения нежелательного результата, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» не несет ответственности за его возникновение.

5. Я ознакомлен(на) с действующим прейскурантом цен и согласен(на) оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.

6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения, выбраны следующие виды медицинских услуг: 

________________________________________________________________________________ - руб.,____коп.

которые я хочу получить в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» и согласен(на) оплатить их в установленном Договором порядке в сумме                                  , (____________________ ) рублей __ копеек.

 7. Я проинформирован(на), что могу получить медицинские услуги в других медицинских организациях, и подтверждаю свое согласие на получение услуг в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ».

8. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.

9. Я согласен(на) на проведение медицинских вмешательств – осмотра, пальпации и иных видов медицинских манипуляций, фоторегистрирования с целью установления наличия (отсутствия) телесных повреждений, изъятия биоматериала, необходимого для дальнейших исследований.

10.Подтверждаю (информирую) отсутствие (о наличии) аллергической реакции (___________________________________________________________________)

паспорт серия ____ номер ______ выдан _________________________________________________________ дата выдачи «__»_________20__ г.  зарегистрирован ________________________________________________

 

Настоящее соглашение подписано потребителем (заказчиком) на приеме у врача- судебно-медицинского эксперта после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг. /________________  / врач судебно-медицинский эксперт

                    

«__»________ 20__Г.                                      ____________       (__________)

                                                                         подпись    

Расписался в моем присутствии:

Врач судебно-медицинский эксперт             ____________        «__»_______20__г.

                                                                         подпись 

                     М.П.

 

 

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

О  Б  Р  А  З  Е  Ц

 

СОГЛАШЕНИЕ

об объеме и условиях оказываемых

платных медицинских услуг (информированное согласие)

г.Воронеж                                                                                                                             «___»__________20__

 

На  основании  пункта  7  статьи  30  Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Я, #fio& , в рамках договора № ____________ об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

1. Я, получив от сотрудников БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов(а) их оплатить.

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

3. Мне разъяснено и я осознал(а), что оказываемые услуги мне не гарантируют получение желаемого результата.

4. Я согласен(а) с тем, что, используемая при оказании медицинской услуги технология (методология), не может полностью исключить вероятность возникновения нежелательного результата, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» не несет ответственности за его возникновение.

5. Я ознакомлен(на) с действующим прейскурантом цен и согласен(на) оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.

6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения, выбраны следующие виды медицинских услуг: _______________________________________________________________________________________

которые я хочу получить в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» и согласен(на) оплатить их в установленном Договором порядке в сумме ____________.

 7. Я проинформирован(на), что могу получить медицинские услуги в других медицинских организациях, и подтверждаю свое согласие на получение услуг в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ».

8. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.

9. Я согласен(на) на проведение медицинских вмешательств – осмотра, пальпации и иных видов медицинских манипуляций, фоторегистрирования с целью установления наличия (отсутствия) телесных повреждений, изъятия биоматериала, необходимого для дальнейших исследований.

10.Подтверждаю (информирую) отсутствие (о наличии) аллергической реакции (___________________________________________________________________)

 

Настоящее соглашение подписано потребителем (заказчиком) на приеме у врача- судебно-медицинского эксперта после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг. /#ispol&

                    

«___»__________20__                                       _____________       

                                                                         подпись    

Расписался в моем присутствии:

Врач судебно-медицинский эксперт             ____________      

                                                                         подпись 

                     М.П