О Б Р А З Е Ц
АКТ
выполненных работ в рамках оказания платной услуги, предусмотренной
lоговором № _____ от «__»_______20__ г
Мы, нижеподписавшиеся, представитель Исполнителя (Ф.И.О.)____________________, с одной стороны, и Потребитель (Заказчик, Законный представитель) (Ф.И.О.)_____________. , с другой стороны, составили настоящий Акт о том, что Исполнитель выполнил, а Потребитель принял выполненные Исполнителем работы.
№ |
Наименование работы |
Сумма, руб |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
Всего к оплате: |
|
Всего подлежит к оплате: рублей копеек
Выполненные работы по качеству и объёмам соответствуют требованиям Потребителя.
Претензий Потребитель не имеет.
Потребитель: _______________
____________________________ (подпись)
|
|
Исполнитель: /_______________/
____________________________ (подпись)
|
М.П.
ДОГОВОР № _____
об оказании платной немедицинской услуги
г.Воронеж «__»______2018г.
Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области "Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы"», 394068, г. Воронеж, ул. Ипподромная, д. 18а, именуемое в дальнейшем «Исполнитель» (№ ЛО-36-01-003374 от 08.06.2018г, выдана Департаментом здравоохранения Воронежской области, 394006 г.Воронеж, ул. Красноармейская д. 52, тел: (473)212-61-78), в лице начальника бюро Белянского Константина Дмитриевича, действующего(-ей) на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка) , именуемый(-ая) в дальнейшем «Потребитель» (Заказчик, Законный представитель), с другой стороны, именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Потребитель поручает, а Исполнитель обязуется оказать Потребителю следующую (-ие) платную(-ые) немедицинскую(-ие) услугу (услуги), по подготовке тела ________________ (№ трупа - _____) к захоронению согласно Перечню платных услуг, утвержденному Департаментом здравоохранения Воронежской области:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
1.2. Срок оказания услуг(-и): «__»_______20__г.
2. Стоимость услуги и порядок её оплаты
2.1. Цена оказываемой(-ых) в соответствии с п.1.1. настоящего Договора платной(-ых) услуги (услуг) устанавливается согласно утверждённому Прейскуранту и составляет_________руб._____ коп. ( ) рублей копеек.
2.2.Оплата оказываемой(-ых) в соответствии с п.1.1. настоящего Договора платной(-ых) услуги (услуг) производится «Заказчиком» предварительно, до получения услуги (услуг):
- в кассе регистратуры отдела экспертизы трупов;
- в кассе регистратуры отдела экспертизы обвиняемых, потерпевших и иных лиц;
- путем перечисления денежных средств на расчетный счет учреждения;
- в районных/межрайонных отделениях по квитанциям (бланкам строгой отчетности), оформленным в соответствии с действующим законодательством.
3. Права и обязанности сторон.
3.1. Исполнитель обязуется при оказании платной (-ых) немедицинской(-их) услуги (услуг), предусмотренной(-ых) п.1.1. настоящего Договора:
- руководствоваться в своей деятельности действующим законодательством Российской Федерации, нормативными документами, регламентирующими деятельность Учреждения;
- предоставить Потребителю бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге.
- обеспечить своевременное и полное оказание платной(-ых) услуги (услуг);
- обеспечить информирование Потребителя о необходимости предоставления дополнительных услуг на возмездной основе при оказании платной (-ых) медицинской(-их) услуги (услуг), предусмотренной(-ых) п.1.1. настоящего Договора;
- Примечание: без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные услуги на возмездной основе
- обеспечить получение результатов оказанной(-ых) платной (-ых) немедицинской(-их) услуги (услуг), предусмотренной(-ых) п.1.1. настоящего Договора Потребителем после 100% оплаты.
3.2. Потребитель обязан:
- ознакомиться с информацией об особенностях и условиях оказания платной(-ых) услуги (услуг);
- ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность Учреждения и его специалистов;
- предоставить «Исполнителю» необходимые для оказания платной(-ых) услуги (услуг) документы;
- своевременно оплатить Исполнителю стоимость платной(-ых) услуги (услуг), оказанной(-ых) в соответствии с п.1.1. настоящего Договора, в порядке и на условиях, предусмотренных параграфом 3 настоящего Договора;
- принять работы, выполненные в рамках оказания услуги, предусмотренной п.1.1. настоящего Договора путем подписания Акта выполненных работ, либо предоставить Исполнителю возражения к Акту выполненных работ в письменной форме.
3.3. В соответствии со ст. 32 Закона РФ «О защите прав потребителей», Потребитель вправе отказаться от исполнения Договора об оказании платной(-ых) немедицинской(-их) услуги (услуг) в любое время при условии обязательной оплаты Исполнителю фактически понесённых им расходов, связанных с оказанием платной(-ых) услуги (услуг), предусмотренной (-ых) п. 1.1. настоящего Договора.
4. Сведения о немедицинских услугах
4.1. На основании Устава Учреждение оказывает следующие виды платных немедицинских услуг:
-подготовка умершего к захоронению или кремации;
-бальзамирование;
-аренда оборудованного места в ритуальном зале;
4.2.Платную услугу выполняет персонал, имеющий необходимую подготовку и квалификацию.
5. Ответственность сторон.
5.1. «Стороны» несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации
6. Порядок расторжения
6.1.Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению «Сторон» при условии исполнения «Заказчиком» п. 3.3. настоящего договора.
6.2.Каждая «Сторона» вправе расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке, если были обнаружены существенные отклонения от исполнения условий настоящего Договора другой «Стороной».
6.3. При обнаружении недостатков оказанной(-ых) платной(-ых) услуги (услуг) «Заказчик» вправе по своему выбору потребовать:
- безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;
- соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
- безвозмездного повторного оказания услуги;
- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков услуги своими силами или третьими лицами;
- расторжения договора и возмещения убытков, если обнаружены существенные недостатки или существенные отклонения от условий договора.
7. Прочие условия
7.1. Настоящий Договор, вступающий в силу с момента подписания, составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, и находится у каждой из Сторон.
7.2. Условия настоящего Договора носят конфиденциальный характер и публичному разглашению не подлежат.
7.3. Любые изменения и дополнения к настоящему Договору имеют силу только в том случае, если они оформлены в письменном виде и подписаны обеими Сторонами.
7.3. Во всём остальном, что не предусмотрено условиями настоящего Договора, Стороны руководствуются нормами действующего законодательства.
8. Реквизиты сторон.
"Заказчик" ___________________________________ паспорт серия _____ номер _______ выдан __________________________ дата выдачи _______ г. зарегистрирован ___________________________________т. _________________________________ С условиями договора ознакомлен Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных |
|
"Исполнитель" БУЗ ВО "Воронежское областное бюро СМЭ" Воронежской обл. 394068 г. Воронеж, ул. Ипподромная, 18А тел. 2392602 р/с 40601810820073000001 л/с 20821У02260 открыт в Департаменте финансов Воронежской области ИНН 3666037834 КПП 366201001 БИК 042007001 ОКТМО 20701000 ОГРН 1033600061880 выдан 16.11.2010г инспекцией Федеральной налоговой службы по Коминтерновскому району г. Воронежа в отделении Воронеж
|
____________ ________________ подпись |
|
____________Белянский К.Д. Подпись |
__________________________________________________________________________________________________________
О Б Р А З Е Ц
АКТ
выполненных работ в рамках оказания платной услуги, предусмотренной
Договором № _______ от «__»__________20__ г
Мы, нижеподписавшиеся, представитель Исполнителя (Ф.И.О.)_____________ врач судебно-медицинский эксперт, с одной стороны, и Потребитель (Заказчик, Законный представитель) (Ф.И.О.)______________________________ с другой стороны, составили настоящий Акт о том, что Исполнитель выполнил, а Потребитель принял выполненные Исполнителем работы.
№ |
Наименование работы |
Сумма, руб |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
Всего к оплате: |
|
Всего подлежит к оплате: рублей копеек
Выполненные работы по качеству и объёмам соответствуют требованиям Потребителя.
Претензий Потребитель не имеет.
Потребитель: _______________
____________________________ (подпись)
|
|
Исполнитель: /___________/ врач судебно-медицинский эксперт
____________________________ (подпись)
|
М.П.
ДОГОВОР № ______
об оказании платной медицинской услуги
г.Воронеж «__»_______.20__г.
Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области "Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы"», 394068, г. Воронеж, ул. Ипподромная, д. 18а, именуемое в дальнейшем «Исполнитель» (№ ЛО-36-01-003374 от 08.06.2018г, выдана Департаментом здравоохранения Воронежской области, 394006 г.Воронеж, ул. Красноармейская д. 52, тел: (473)212-61-78), в лице начальника бюро Белянского Константина Дмитриевича, действующего(-ей) на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка) _______________________, именуемый(-ая) в дальнейшем «Потребитель» (Заказчик, Законный представитель), с другой стороны, именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Потребитель поручает, а Исполнитель обязуется оказать Потребителю следующую (-ие) платную(-ые) медицинскую(-ие) услугу (услуги), согласно Перечню платных услуг, утвержденному Департаментом здравоохранения Воронежской области : - руб.,
1.2. Срок оказания услуг(-и): 22.10.2018
2. Стоимость услуги и порядок её оплаты.
2.1. Цена оказываемой(-ых) в соответствии с п.1.1. настоящего Договора платной(-ых) услуги (услуг) устанавливается согласно утверждённому Прейскуранту и составляет : _________________, (______________) рублей __ копеек
2.2.Оплата оказываемой(-ых) в соответствии с п.1.1. настоящего Договора платной(-ых) услуги (услуг) производится «Заказчиком» предварительно, до получения услуги (услуг):
- в кассе регистратуры отдела экспертизы трупов;
- в кассе регистратуры отдела экспертизы обвиняемых, потерпевших и иных лиц;
- путем перечисления денежных средств на расчетный счет учреждения;
- в районных/межрайонных отделениях по квитанциям (бланкам строгой отчетности), оформленным в соответствии с действующим законодательством.
3. Права и обязанности сторон.
3.1. Исполнитель обязуется при оказании платной (-ых) медицинской(-их) услуги (услуг), предусмотренной(-ых) п.1.1. настоящего Договора:
- руководствоваться в своей деятельности действующим законодательством Российской Федерации, нормативными документами, регламентирующими деятельность Учреждения;
- предоставить Потребителю бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге.
- обеспечить своевременное и полное оказание платной(-ых) услуги (услуг);
- обеспечить получение результатов оказанной(-ых) платной (-ых) медицинской(-их) услуги (услуг), предусмотренной(-ых) п.1.1. настоящего Договора Потребителем после 100% оплаты.
3.2. Потребитель обязан:
- ознакомиться с информацией об особенностях и условиях оказания платной(-ых) услуги (услуг);
Примечание: При оказании платной медицинской услуги Потребитель обязан подтвердить своё согласие на оказание платной медицинской услуги и связанных с её исполнением манипуляций, информированным согласием, составленным в соответствие с Положением об оказании платных медицинских и немедицинских услуг Учреждения.
- ознакомиться с возможностью получения бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренном программой государственных гарантий и выразить осознанное согласие на получение данной услуги за плату;
- ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность Учреждения и его специалистов;
- предоставить «Исполнителю» необходимые для оказания платной(-ых) услуги (услуг) документы;
- своевременно оплатить Исполнителю стоимость платной(-ых) услуги (услуг), оказанной(-ых) в соответствии с п.1.1. настоящего Договора, в порядке и на условиях, предусмотренных параграфом 3 настоящего Договора;
- принять работы, выполненные в рамках оказания услуги, предусмотренной п.1.1. настоящего Договора путем подписания Акта выполненных работ, либо предоставить Исполнителю возражения к Акту выполненных работ в письменной форме.
3.3. В соответствии со ст. 32 Закона РФ «О защите прав потребителей», Потребитель вправе отказаться от исполнения Договора об оказании платной(-ых) медицинской(-их) услуги (услуг) в любое время при условии обязательной оплаты Исполнителю фактически понесённых им расходов, связанных с оказанием платной(-ых) услуги (услуг), предусмотренной (-ых) п. 1.1. настоящего Договора.
4. Сведения о лицензии Исполнителя и оказываемых на её основании платных услуг
4.1. Лицензия (№ ЛО-36-01-003374 от 08.06.2018г, выдана Департаментом здравоохранения Воронежской области, 394006 г.Воронеж, ул. Красноармейская д. 52, тел: (473)212-61-78)
4.2. Услуги, оказываемые на основании Лицензии:
- судебно-медицинская экспертиза;
- судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств и исследование биологических объектов;
- судебно-медицинская экспертиза и исследование трупа;
- судебно-медицинская экспертиза и обследование потерпевших, обвиняемых и других лиц
4.3. Платную услугу выполняет персонал, имеющий необходимую подготовку и квалификацию.
5. Ответственность сторон.
5.1. «Стороны» несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации
6. Порядок расторжения
6.1.Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению «Сторон» при условии исполнения «Заказчиком» п. 3.3. настоящего договора.
6.2.Каждая «Сторона» вправе расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке, если были обнаружены существенные отклонения от исполнения условий настоящего Договора другой «Стороной».
6.3. При обнаружении недостатков оказанной(-ых) платной(-ых) услуги (услуг) «Заказчик» вправе по своему выбору потребовать:
- безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;
- соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
- безвозмездного повторного оказания услуги;
- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков услуги своими силами или третьими лицами;
- расторжения договора и возмещения убытков, если обнаружены существенные недостатки или существенные отклонения от условий договора.
7. Прочие условия
7.1. Настоящий Договор, вступающий в силу с момента подписания, составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, и находится у каждой из Сторон.
7.2. Условия настоящего Договора носят конфиденциальный характер и публичному разглашению не подлежат.
7.3. Любые изменения и дополнения к настоящему Договору имеют силу только в том случае, если они оформлены в письменном виде и подписаны обеими Сторонами.
7.3. Во всём остальном, что не предусмотрено условиями настоящего Договора, Стороны руководствуются нормами действующего законодательства.
8. Реквизиты сторон.
"Заказчик" ___________________________________ паспорт серия ____ номер ______ выдан _______________________________дата выдачи ________ г. зарегистрирован ___________________________________ С условиями договора ознакомлен Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных |
|
"Исполнитель" БУЗ ВО "Воронежское областное бюро СМЭ" Воронежской обл. 394068 г. Воронеж, ул. Ипподромная, 18А тел. 2392602 р/с 40601810820073000001 л/с 20821У02260 открыт в Департаменте финансов Воронежской области ИНН 3666037834 КПП 366201001 БИК 042007001 ОКТМО 20701000 ОГРН 1033600061880 выдан 16.11.2010г инспекцией Федеральной налоговой службы по Коминтерновскому району г. Воронежа в отделении Воронеж
|
____________ (подпись) |
|
____________Белянский К.Д. (подпись) |
СОГЛАШЕНИЕ
об объеме и условиях оказываемых
платных медицинских услуг (информированное согласие)
г.Воронеж «__»_______20__г.
На основании пункта 7 статьи 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Я, ___________________, в рамках договора № ____ от _______________ об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
1. Я, получив от сотрудников БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов(а) их оплатить.
2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
3. Мне разъяснено и я осознал(а), что оказываемые услуги мне не гарантируют получение желаемого результата.
4. Я согласен(а) с тем, что, используемая при оказании медицинской услуги технология (методология), не может полностью исключить вероятность возникновения нежелательного результата, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» не несет ответственности за его возникновение.
5. Я ознакомлен(на) с действующим прейскурантом цен и согласен(на) оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.
6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения, выбраны следующие виды медицинских услуг:
________________________________________________________________________________ - руб.,____коп.
которые я хочу получить в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» и согласен(на) оплатить их в установленном Договором порядке в сумме , (____________________ ) рублей __ копеек.
7. Я проинформирован(на), что могу получить медицинские услуги в других медицинских организациях, и подтверждаю свое согласие на получение услуг в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ».
8. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.
9. Я согласен(на) на проведение медицинских вмешательств – осмотра, пальпации и иных видов медицинских манипуляций, фоторегистрирования с целью установления наличия (отсутствия) телесных повреждений, изъятия биоматериала, необходимого для дальнейших исследований.
10.Подтверждаю (информирую) отсутствие (о наличии) аллергической реакции (___________________________________________________________________)
паспорт серия ____ номер ______ выдан _________________________________________________________ дата выдачи «__»_________20__ г. зарегистрирован ________________________________________________
Настоящее соглашение подписано потребителем (заказчиком) на приеме у врача- судебно-медицинского эксперта после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг. /________________ / врач судебно-медицинский эксперт
«__»________ 20__Г. ____________ (__________)
подпись
Расписался в моем присутствии:
Врач судебно-медицинский эксперт ____________ «__»_______20__г.
подпись
М.П.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
О Б Р А З Е Ц
СОГЛАШЕНИЕ
об объеме и условиях оказываемых
платных медицинских услуг (информированное согласие)
г.Воронеж «___»__________20__
На основании пункта 7 статьи 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Я, #fio& , в рамках договора № ____________ об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
1. Я, получив от сотрудников БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов(а) их оплатить.
2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
3. Мне разъяснено и я осознал(а), что оказываемые услуги мне не гарантируют получение желаемого результата.
4. Я согласен(а) с тем, что, используемая при оказании медицинской услуги технология (методология), не может полностью исключить вероятность возникновения нежелательного результата, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» не несет ответственности за его возникновение.
5. Я ознакомлен(на) с действующим прейскурантом цен и согласен(на) оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.
6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения, выбраны следующие виды медицинских услуг: _______________________________________________________________________________________
которые я хочу получить в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» и согласен(на) оплатить их в установленном Договором порядке в сумме ____________.
7. Я проинформирован(на), что могу получить медицинские услуги в других медицинских организациях, и подтверждаю свое согласие на получение услуг в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ».
8. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.
9. Я согласен(на) на проведение медицинских вмешательств – осмотра, пальпации и иных видов медицинских манипуляций, фоторегистрирования с целью установления наличия (отсутствия) телесных повреждений, изъятия биоматериала, необходимого для дальнейших исследований.
10.Подтверждаю (информирую) отсутствие (о наличии) аллергической реакции (___________________________________________________________________)
Настоящее соглашение подписано потребителем (заказчиком) на приеме у врача- судебно-медицинского эксперта после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг. /#ispol&
«___»__________20__ _____________
подпись
Расписался в моем присутствии:
Врач судебно-медицинский эксперт ____________
подпись
М.П